Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia uzależnienia od alkoholu i współwystępujących z tym zaburzeń osobowości. Zaburzenia osobowości współwystępują w niektórych wypadkach z uzależnieniem od środków psychoaktywnych, w tym od alkoholu.
Spośród wielu podejść terapeutycznych, terapia dialektyczno-behawioralna jawi się jako podejście najbardziej skuteczne w leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości, w szczególności borderline, współwystępującymi z uzależnieniem od alkoholu i innymi zaburzeniami.
Około 3% dorosłych cierpi i ma postawioną diagnozę zaburzenia osobowości typu borderline. Z powodu ogromnego wewnętrznego bólu, braku umiejętności regulacji emocji, poczucia wewnętrznej pustki i innych objawów towarzyszących temu zaburzeniu, osoby z BPD mają większą podatność na uzależnianie się od alkoholu czy narkotyków. Używanie różnych substancji psychoaktywnych to ich sposób na radzenie sobie z problemami, jakie w codziennym życiu uniemożliwiają im satysfakcjonujące funkcjonowanie. Wyniki badań wskazują na współwystępowanie uzależnień i osobowości chwiejnej emocjonalnie.
Lepsze rokowania pacjentów z uzależnieniem
W kilku ostatnich dziesięcioleci klinicyści byli zgodni, że alkoholicy czy narkomani prezentujący zaburzenia osi II osiągają gorsze rezultaty jeśli chodzi o wyniki terapii. Ich funkcjonowanie społeczne jest gorsze niż osób uzależnionych bez zaburzeń osobowości. Dodatkowo uzależnienie tych osób jest silniejsze i nawet jeśli wynik psychoterapii na dany dzień jest zadowalający, ryzyko powrotu do nadużywania substancji psychoaktywnych jest wyższe niż u osób nie cierpiących na BPD.
Jednak w ciągu ostatniej dekady ten pogląd uległ zmianie. W wyniku przeprowadzonych badań okazało się, że
osoby uzależnione od alkoholu i substancji psychoaktywnych i jednocześnie prezentujący objawy zaburzeń osobowości mają taka samą motywację do zmian zachowań problemowych, jak osoby z jedną diagnozą, tj. zaburzenia osobowości.
Terapiami z wyboru dla tych osób jest terapia schematów lub terapia dialektyczno-behawioralna. W przypadku osób z podwójną diagnozą zawsze jest to terapia długoterminowa i wymagająca stosowanie przez terapeutę wielu technik i umiejętności oraz renegocjowania i przypominania postanowień kontraktu.
Terapia daje nadzieję
Wskaźniki te dają jednoznaczną informację, iż zaburzenia osobowości sprzyjają nadużywaniu alkoholu i narkotyków, a nawet w uzależnieniu się od tych substancji. Według klinicystów i naukowców od 22-40% do 58-78% osób uzależnionych od alkoholu ma postawioną diagnozę zaburzeń osobowości.
Literatura wskazuje głównie osobowość antyspołeczną i osobowość chwiejną emocjonalnie, czyli borderline. Zaburzenia osobowości są u osób uzależnionych średnio czterokrotnie częściej diagnozowane niż w ogólnej populacji ludzi dorosłych. Badania potwierdzają, że
50% osób zdiagnozowanych jako osoby cierpiące na zaburzenie osobowości z pogranicza nadużywa leków przepisanych przez lekarza psychiatrę.
Inne wyniki badań wskazują, że ponad połowa pacjentów z BPD miała postawione diagnozy uzależnienia od substancji psychoaktywnych, których nadużywała w ciągu 12 miesięcy poprzedzających kontakt z lekarzem. Przeprowadzono również badania podłużne, których wyniki mówią o 62% osób z osobowością z pogranicza spełniających kryteria diagnostyczne dla nadużywania takich substancji na początku procesu badawczego.
Wyniki pokazują jednak, że w ciągu 10 lat trwania badań, osobom tym, w wyniku terapii, udało się osiągnąć okresy przynajmniej dwuletniej trzeźwości, co uznaje się za remisję uzależnienia.
Terapia uzależnionych – trudne wyzwania
Terapia osób uzależnionych jest długotrwałym i trudnym procesem. Często występujące nawroty choroby bywają demotywujące zarówno dla samych szukających pomocy jak i ich terapeutów.
Osoby z podwójną diagnozą są grupą wymagającą tym bardziej i stanowią wyzwanie dla klinicystów.
Współwystępujące z uzależnieniem zaburzenie osobowości stwarza potencjalne ryzyko wystąpienia problemów w budowaniu relacji terapeutycznej, zmniejsza zaangażowanie i stosowanie się do zaleceń terapeuty, a także zwiększa odsetek „wypadnięć” z terapii. Jednak, jak podaje R. Verheul, opinie dotyczące rokowań nie są już jednoznaczne i budzą duże kontrowersje.
W latach 60-tych i 70-tych zauważono, że dzieci, które prezentowały zaburzenia zachowania, często w późniejszym wieku sięgały po alkohol i narkotyki. Lata 80-te to okres, w którym badacze koncentrowali się nad rozróżnieniem pojęcia uzależnienie od nadużywanie. To także czas szybkiego i bujnego rozwoju badań genetycznych i postępu w naukach przyrodniczych. W związku z tym naukowcy coraz częściej zaczęli tłumaczyć rozwój uzależnienia czynnikami osobowościowymi.
Definiowanie grup ryzyka
Jak wskazują wyniki badań, ryzyko uzależnienia jest większe u osób z dużą impulsywnością i rozhamowaniem, a także neurotycznością i negatywną emocjonalnością. Impulsywność i rozhamowanie odpowiadają za agresję i angażowanie się w sytuacje potencjalnie ryzykowne. Osoby charakteryzujące się właśnie rozhamowaniem i wysoką impulsywnością częściej są diagnozowane jako osoby uzależnione od alkoholu. Jak pokazują badania (Sher KJ, Trull TJ; 1994), impulsywność, zachowania antyspołeczne i nadpobudliwość w dzieciństwie i w okresie adolescencji są prawdopodobnymi predyktorami uzależnienia od alkoholu w przyszłości. W wyniku replikacji badań okazuje się, że
istnieje dodatnia korelacja między nadużywaniem alkoholu a wysokimi wynikami na skalach badających poszukiwanie doznań.
Mając to na uwadze, fakt iż osoby cierpiące na zaburzenie osobowości typu borderline częściej nadużywają, a nawet uzależniają się od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, nie stanowi niespodzianki.
Drugi wymiar, który często predysponuje do uzależnienia się od alkoholu jest neurotyzm/negatywna emocjonalność. Opisuje on tendencje do doświadczania dystresu i popadania w przygnębiający nastrój. Badacze wskazują, że
pacjenci poddający się terapii uzależnień częściej cierpią z powodu depresji czy zaburzeń nastroju oraz silnego lęku. Postawiono więc hipotezę, że alkohol pełni u tych osób funkcje regulatora emocji.
Osoby nadużywające go próbują w ten sposób samodzielnie złagodzić odczuwany ból i napięcie.
Typologia uzależnienia – przesłanki dla terapii
Biorąc pod uwagę wyniki różnych badań Cloninger wyróżnił podtypy uzależniania alkoholowego – subtyp I i II. Cechy osobowości odrywają w tej typologi duże znaczenie.
Typ I charakteryzuje się późnym występowaniem, a na jego rozwój ma znaczący wpływ środowisko. Uzależnienie od alkoholu typu I rozpoznaje się zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Osoby o tym typie uzależnienia nie wchodzą w ciężkie kolizje z prawem i nie angażują się w działalność przestępczą. Są to natomiast pacjenci wysoko wrażliwi na zranienia i zależni od nagród.
Typ II, zwany inaczej męskim, pojawia się wcześnie w przebiegu życia i zwykle charakteryzuje się z zachowaniami antyspołecznymi. Osoby te są impulsywne i mają niską podatność na zranienia. Zauważono, że Typ II często występuje rodzinnie, stad wyciągnięto wniosek, że w jego genezie może udział czynnik genetyczny. Jak wykazują badania,
osoby uzależnione charakteryzujące się cechami Typu II trudniej poddają się terapii i osiągają gorsze rezultaty leczenia niż osoby o typie I.
Choć model Cloningera jest szeroko rozpowszechniony i uznawany, na przestrzeni wielu lat badań nad uzależnieniem powstało wiele typologii tej choroby. Pierwszą z nich była typologia Jelinka powstała w latach 60-tych. Powstawały modele binarne, a nawet modele, w których uwzględniano 5 podtypów charakteryzujących osoby nadużywające szkodliwie alkoholu. Ostatnio Moss i współpracownicy zaprezentowali model, w którym uwzględniono 5 klastrów. Model powstał w oparciu o analizę danych National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) z lat 2001-2002.
Z uwagi na fakt iż w opracowaniu tego modelu wzięto pod uwagę wiele czynników, takich jak wiek, występowanie zachowań antyspołecznych, współwystępowanie innych zaburzeń, występowanie uzależnień w rodzinie, itd., model wydaje się wielce obiecujący.
Zaburzenia osobowości i coś jeszcze: współzachorowalność
Mimo wysiłków badaczy, opracowaniu wielu modeli typologicznych i nieustannych badań, kwestie współwystępowania nadużywania i uzależnienia od substancji psychoaktywnych z zaburzeniami osobowości pozostają nadal niewyjaśnione. W literaturze najczęściej spotkać się można z opisem współwystępowania alkoholizmu z zaburzeniem osobowości typu borderline i osobowością antyspołeczną. Jednak badania zdają się wykazywać, że
osoby podatne na uzależnienia prezentują różne typy zaburzeń osobowości.
W badaniach przeprowadzonych przez Dejong i współpracowników w okazało się, że
78% osób nadużywających alkohol miało przynajmniej zdiagnozowany jeden rodzaj zaburzenia osobowości, a na jednego badanego pacjenta przypadało średnio 1,8 zaburzenia.
Generalnie wyniki badań wskazują, że u pacjentów hospitalizowanych z powodu uzależnień występuje większy odsetek osób z współwystępującymi zaburzeniami osobowości niż u pacjentów dochodzących lub nieleczonych w ogóle.
Wśród osób nieleczonych również zauważono jednak współwystępowanie uzależnienia od alkoholu z zaburzeniami osobowości. Według danych z Epidemiological Catchment Area Study z lat 80-tych 14,3% osób z problemami alkoholowymi miało zdiagnozowane zaburzenie osobowości. Najsilniejsze korelacje występowały u osób z osobowością antyspołeczną. Pacjenci ci wcześniej niż pozostali uzależniali się od substancji psychoaktywnych, do uzależnienia dochodziło w sposób szybszy, a przebieg choroby był gwałtowniejszy. Również konsekwencje szkodliwego zażywania alkoholu były w przypadku tych osób poważniejsze. Dane z badań przeprowadzanych w latach 1990-1992 przez National Comorbidity Study, świadczą że
zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju były najsilniejszymi predyktorami alkoholizmu u kobiet, natomiast nadużywanie narkotyków i osobowość antyspołeczna – u mężczyzn.
Replikacja badań nad uzależnieniem od alkoholu i zaburzeniami osobowości z lat 2001 -2003 potwierdziły wysokie pozytywne korelacje między jednym i drugim zaburzeniem. Wyniki pokazały, że korelacja jest znacznie wyższa dla zaburzeń z wiązki B (współczynnik korelacji = 10,3), niż z wiązką A (współczynnik korelacji równy 2,0) czy z wiązką C (współczynnik korelacji = 1,9).
Również w Europie przeprowadzono szereg badań nad współzachorowalnością na uzależnienie od alkoholu i zaburzenia osobowości. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że ponad połowa osób uzależnionych od alkoholu zdiagnozowanych była jako osoby cierpiące z powodu przynajmniej jednego zaburzenia osobowości. Najczęściej były to zaburzenia z wiązki C. Niewiele mniej było zaburzeń z wiązki B. Badanie to wykazało również wyraźne powiązanie między intensywnością objawów zaburzeń osobowości a zaburzeniami psychiatrycznymi (zarówno psychotycznymi, jak i afektywnymi) i społecznymi.
W innym badaniu przeprowadzonym przez Echeburua i współpracowników w Hiszpanii, stosującymi kryteria DSM-IV-TR dla uzależnienia od alkoholu, stwierdzono, że 44% alkoholików i 21,7% próby psychiatrycznej (w porównaniu z 6,8% próbki normatywnej) miało co najmniej jedno współwystępujące zaburzenie osobowości.
Najczęściej wśród alkoholików występowały zaburzenia osobowości typu obsesyjno-kompulsywnego (12%), a następnie zaburzenie antyspołeczne, paranoidalne i zależne (po 7%). W Niemczech natomiast Preuss i inni przeprowadzili badania nad częstością występowania diagnoz Osi II w próbie ponad tysiąca hospitalizowanych osób uzależnionych od alkoholu z trzech ośrodków leczenia uzależnień. Prawie 60% całkowitej próby miało co najmniej jedno zaburzenie osobowości. Najczęściej występujące było zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenie osobowości z pogranicza, osobowość narcystyczna i paranoiczna.
Kobiety częściej cierpiały z powodu borderline, natomiast mężczyźni częściej niż kobiety diagnozowani byli jako osoby z zaburzeniem osobowości typu antyspołecznego i narcystycznego.
Współzachorowanie i co dalej?
W związku z wynikami badań, większość literatury poświęcona była zaburzeniom osobowości w wiązce B. Dlatego też dostępnych jest niewiele danych dotyczących innych zaburzeń osobowości Rounsaville i in. w swoich badaniach argumentują, że aspołeczne zaburzenie osobowości jest związane z nawrotem alkoholizmu, podczas gdy zaburzenie osobowości z pogranicza wiąże się z poprawą leczenia. Morgenstern i in. donoszą, że alkoholicy z antyspołecznym, BPD lub paranoicznym zaburzeniem osobowości mieli ostrzejsze objawy problemów związanych z piciem alkoholu lub innymi narkotykami. Jednak tylko zaburzenie osobowości z pogranicza lub paranoiczne było istotnie związane z większym zaburzeniem psychicznym. Również w badaniach przeprowadzonych przez Duńczyków alkoholicy z patologią osobowości mieli znacznie więcej problemów psychospołecznych w niemal wszystkich obszarach objętych skalą wskaźnika nasilenia uzależnienia. Alkoholicy z zaburzeniami osobowości z wiązki B byli znacznie młodsi na początku nadużywania alkoholu i wykazywali bardziej agresywne zachowania. Jeśli chodzi o zachowania samobójcze wśród alkoholików, Preuss i in. stwierdzili, że osoby z zaburzeniami osobowości jakiegokolwiek rodzaju miały wyższy wskaźnik historii prób samobójczych i częściej zgłaszały epizody depresyjne; również zachowania samobójcze występowały częściej u osób z pogranicza i alkoholików żyjących samotnie.
Leczenie zaburzeń związanych z używaniem alkoholu składa się z kombinacji interwencji psychoterapeutycznych, farmakologicznych i psychospołecznych.
Chociaż farmakoterapia pełni coraz większą rolę w leczeniu uzależnienia od alkoholu, istnieje ograniczona liczba badań dotyczących uzależnienia od alkoholu ze współistniejącą patologią osi II. Jedno z takich badań przeprowadzonych przez Ralevskiego i współpracowników oceniło wpływ patologii osobowości na spożywanie alkoholu. 254 pacjentom z uzależnieniem od alkoholu podawano łącznie naltrekson i disulfiram. Osoby ze współistniejącym zaburzeniem osobowości nie mieli gorszej odpowiedzi na leczenie w porównaniu z grupą kontrolną, którą stanowili pacjenci bez zaburzeń osobowości.
W poszukiwaniu skutecznego rozwiązania
Psychoterapia jest podstawowym podejściem terapeutycznym zarówno do problemów związanych z alkoholem, jak i zaburzeń osobowości. Spośród różnych podejść i technik terapeutycznych tylko dwie techniki psychoterapeutyczne były systematycznie oceniane jako przynoszące największe korzyści pacjentom w przypadkach współwystępowania nadużywania substancji z zaburzeniami osobowości: terapia schematów i terapia dialektyczno-behawioralna.
Terapia schematów w przypadku osób uzależnionych to cykl indywidualnych 24 tygodniowych spotkań. Składa się na nie zestaw profilaktycznych metod zapobiegania nawrotom i umiejętności radzenia sobie oraz technik opartych na schemacie dla schematów nieprzystosowanych i stylów radzenia sobie ze stresem; interwencje te koncentrują się w szczególności na uzależniających zachowaniach i objawach zaburzeń osobowości. Skuteczność terapii schematów jest znana w przypadku osób uzależnionych od narkotyków. Skuteczność w przypadku osób uzależnionych od alkoholu nie jest do końca udokumentowana.
Terapia dialektyczno-behawioralna dla osób uzależnionych trwa około 12 miesięcy. Obejmuje cotygodniowe spotkania indywidualne i grupowe.
Jak podkreśla wielu badaczy na podstawie wyników badań, DBT dla osób uzależnionych w porównaniu z innymi kompleksowymi terapiami, ma znacząco większą skuteczność. Niektóre badania sugerują, że wysoce usystematyzowany program leczenia podczas hospitalizacji oparty na technikach poznawczych jest zalecany dla alkoholików z zaburzeniem antyspołecznym, podczas gdy dialektyczna terapia behawioralna jest zalecana do leczenia współistniejącego borderline.